FORMULARIO de agresiones a mÉdicos

Estimado colega:

Los datos de carácter personal que Vd. nos facilita son incluidos en un fichero de tratamiento automatizado de datos, del que es titular el Colegio Oficial de Médicos de Segovia. La finalidad del tratamiento es comunicar a la Administración los lugares donde más riesgo existe de agresiones a profesionales, a fin de aumentar las medidas de seguridad, poder aconsejar al profesional y sensibilizar a la opinión pública.

Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Vd. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Segovia. Avda. Conde de Sepúlveda 24 - 4006 Segovia. La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el tratamiento y cesión de sus datos conforme a los fines manifestados.

Gracias por su colaboración

Tambien puedes decargar el fichero en MS Word Pulsando aquí y remitirnoslo por email a administracion@comsegovia.com


DATOS DEL COLEGIADO

Nombre:
Apellidos: Nº Colegiado:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:

DIRECCION DE TRABAJO

Centro:
Calle:
CP:
Población:
Teléfono:

Email:

DATOS DE LA AGRESION

Lugar de los Hechos:
Fecha de los Hechos:

Hora de los Hechos:
Tipo de Agresión:
Insultos Amenzadas Lesiones Difamaciones

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Situacion Llaboral:
Especialidad:
Años en la práctica profesional:

DATOS DE LA AGRESIÓN

Centro donde ocurre:
Lugar donde ocurre:
Fuera del Centro (calle, establecimientos públicos y/o privados)  
Urgencias fuera del Centro   
Tipo de agresión::
Tipología del agresor:
Antecedentes del agresor:
Paciente con antecedentes de toxicomanías  
Paciente con antecedentes psiquiátricos
Paciente con enfermedad orgánica
Causa de la Agresión:
No recetar medicamento propuesto por el propio paciente Tiempo en ser atendido
Discrepancias en la atención medica Discrepancias personales
Malestar funcionamiento interno del Centro Negar bajas laborales o dar altas laborales
Emitir informes médicos no acordes con sus exigencias Otros (Especificar)

Intervención de Fuerzas de Seguridad:

¿Se ha presentado denuncia?:

¿Has sufrido agresiones previas?

  Numero de agresiones:
  Lugar:
  ¿Por parte del mismo agresor?

¿Se tiene constancia de anteriores agresiones en el Centro?

¿Fueron denunciadas?:
¿Se tiene constancia de posteriores agresiones en el Centro?
  ¿Por parte del mismo agresor?
  ¿Fueron denunciadas?:
¿Sigues atendiendo profesionalmente al agresor?
¿Se han tomado medidas para atajar futuras agresiones? 

Especificar:

¿Cuáles crees que serían las medidas oportunas para atajar este tipo de agresión?



CONSECUENCIAS DE LA AGRESIÓN


¿Han existido lesiones? 

Especificar:

¿Existe parte de lesiones?:

¿Has estado en tratamiento?:

Tipo de tratamiento:  

Especificar:

Tratamiento por:  

Especificar:

¿Se tramitó baja laboral?:

  Tiempo de baja laboral:
 

Motivo baja laboral
(para ver si hay discrepancia en los datos)

¿Se tramitó diligencias previas?
  Juzgado:
 

Diligencias nº

¿Se celebro juicio?
  Resultado del juicio:
¿Recibiste apoyo o asesoramiento por parte de la Empresa? :  

Especificar:
¿Recibiste apoyo por parte de compañeros o agentes sociales? :  

Especificar: